Приложение №2
к Положению о проведении конкурса на лучший видеоролик по экологической проблеме «Земля – наш общий дом»

Анкета 
участника  конкурса на лучший видеоролик по экологической проблеме

1.	Муниципальный район/городской округ
		
2. 	Наименование направляющей организации (в соответствии с учредительными документами)		
3.	Адрес направляющей организации (с указанием индекса),
телефон, электронный адрес		
4.	Название работы

5.	Автор(ы) видеоролика,
место работы (учебы), занимаемая должность
		
6.	Контактная информация (телефон, электронный адрес)

«___________»_____________________2017 г.          

_____________

Подпись ответственного лица с указанием должности